Охрана труда
https://otd-lab.ru


Заключение гос. инспектора труда по несч. случаю.Форма 5

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

государственного инспектора труда по несчастному случаю

_____________________________________________________________________________

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

 происшедшему "___" __________ 200_ г. в _____ час. _____ мин.

с ____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),

_____________________________________________________________________________

наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность основного

_____________________________________________________________________________

вида деятельности/организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

Мною ________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

 с участием __________________________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов

_____________________________________________________________________________

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,

_____________________________________________________________________________

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

_____________________________________________________________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с

_____________________________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы,

_____________________________________________________________________________

должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):_____________________________________

фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________________________

пол (мужской, женский)

_____________________________________________________________________________

дата рождения

_____________________________________________________________________________

профессиональный статус

_____________________________________________________________________________

профессия (должность)

_____________________________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________

(число полных  лет и месяцев)

в том числе в данной организации

_____________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев

_____________________________________________________________________________

семейное положение

_____________________________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

_____________________________________________________________________________

находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

 

Вводный инструктаж

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте  /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

_____________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "___" __________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.

_____________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с  "___" _________ 200_ г. по "___" ________ 200_ г.

_____________________________________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

_____________________________________________________________________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к травме:

_____________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

_____________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

_____________________________________________________________________________

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных

_____________________________________________________________________________

пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,

_____________________________________________________________________________

объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего

_____________________________________________________________________________

(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Выводы

 На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный

несчастный случай подлежит квалификации как

_____________________________________________________________________________

(связанный/ не связанный)

с производством, оформлению актом

_____________________________________________________________________________

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации

_____________________________________________________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

 Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

_____________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на

_____________________________________________________________________________

нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

_____________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований

_____________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_____________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_____________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать /именной штамп)


Источник: https://otd-lab.ru/practicheskie-soveti/ohrana-truda/neschastnye-sluchai-i-travmatizm/zaklyuchenie-gos-inspektora-truda-po-nesch-sluchayuforma-5