Охрана труда
https://otd-lab.ru


Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае

Форма 6

 

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

_____________________________ "__" ___________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в __ час. __ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая, образованной приказом ________________________

(фамилия, инициалы

__________________________________________________________________

работодателя - физического лица либо наименование

_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,

организации)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

(члена комиссии), производившего опрос)

в помещении _____________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,

------------------------------------------------------------------

(нужное

должностного лица организации)

------------------------------:

подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество ________________________________________

2) дата рождения _________________________________________________

3) место рождения ________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации __________________________

телефон __________________________________________________________

5) гражданство ___________________________________________________

6) образование ___________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________

8) место работы или учебы ________________________________________

9) профессия, должность __________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________

__________________________________________________________________


Источник: https://otd-lab.ru/documents/tipovye-formy/protokol-oprosa-postradavshego-pri-neschastnom-sluchae