От "___" _______ 20__ г. Период проверки ___________
В соответствии с Договором о финансировании территориальным фондом
обязательного медицинского страхования расходов по проведению
дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и
муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты,
культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских
учреждениях, на основании первичной документации проведена проверка итогов
дополнительной диспансеризации работающих граждан за ______________________
в учреждении здравоохранения ____________________________________ района.
(полное наименование)