"___" _____________ 19__ г.
Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе
председателя _____________________________________________________
членов: __________________________________________________________
и представителя трудового коллектива _____________________________
сего числа произвели технический осмотр готовности к эксплуатации
здания (сооружения) ______________________________________________
При этом установили:
Указанное строение _______________ этажное _______________________