Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать (при наличии печати)
АКТ N ____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая)
__________________________________________________________________
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой
является (являлся) пострадавший __________________________________
(наименование, место нахождения,
юридический адрес)
__________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
__________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении
которого произошел несчастный случай _____________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где
произошел несчастный случай ______________________________________
(наименование и адрес организации,
где проводились тренировочный
процесс или
__________________________________________________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия
с указанием опасных факторов, типа используемого
__________________________________________________________________
спортивного оборудования, его основных параметров,
года изготовления и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда
(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием
индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий
труда ___________________________ <*>