Приложение № 1
к Приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 01.07.2009 № 67н
(в ред. Приказа Минфина РФ
от 02.08.2011 № 91н)

__________________________________________________________
(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств

1. Страхователь
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)