Приложение № 3
к Методическим указаниям ФОМС
от №
В ____________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”:
Рубрики:
