Приложение № 2
к Методическим указаниям ФОМС
от №

В _______________________________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования)

ХОДАТАЙСТВО

___________________________________________
(наименование ходатайствующей организации)
о регистрации в качестве застрахованного лица
(об идентификации в качестве застрахованного лица)

Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть) гражданина
в качестве лица, застрахованного
(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.1)
по обязательному медицинскому страхованию.
Сведения о застрахованном лице 15