Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда
по несчастному случаю ____________________________________________
(групповому, с легким, тяжелым,
со смертельным исходом)
происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
с ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего
(пострадавших), наименование и
__________________________________________________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)
__________________________________________________________________
организации; фамилия и инициалы работодателя -
физического лица)
__________________________________________________________________
Мною _____________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием _______________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;
работников органов
__________________________________________________________________
государственного надзора и контроля (с указанием
их должностей); других лиц,
__________________________________________________________________
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
__________________________________________________________________
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____
__________________________________________________________________
(указываются причины и основания
проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __
__________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций)
или фамилии, инициалы, должности работников
__________________________________________________________________
правоохранительных органов, ранее проводивших
расследование данного происшествия)
мною лично.
