Приложение 1
к Приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 24.08.2000 N 157

СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
(о несчастном случае на производстве,
групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом, о впервые
выявленном профзаболевании)

1. _______________________________________________________________

(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),

ОКОНХ и регистрационный N в исполнительном органе Фонда,

__________________________________________________________________

форма собственности, вид производства,

__________________________________________________________________

ведомственная подчиненность при ее наличии)

2. _______________________________________________________________

(дата, время (местное), место происшествия,

__________________________________________________________________

выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,

__________________________________________________________________

при которых произошел несчастный случай

__________________________________________________________________

(профзаболевание))

3. _______________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших (при

групповом случае))