Приложение 1
к Приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 24.08.2000 N 157
СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
(о несчастном случае на производстве,
групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом, о впервые
выявленном профзаболевании)
1. _______________________________________________________________
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),
ОКОНХ и регистрационный N в исполнительном органе Фонда,
__________________________________________________________________
форма собственности, вид производства,
__________________________________________________________________
ведомственная подчиненность при ее наличии)
2. _______________________________________________________________
(дата, время (местное), место происшествия,
__________________________________________________________________
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,
__________________________________________________________________
при которых произошел несчастный случай
__________________________________________________________________
(профзаболевание))
3. _______________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших (при
групповом случае))