Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________________ "__" ___________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в __ час. __ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая, образованной приказом ________________________
(фамилия, инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица либо наименование
_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,
организации)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
(члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _____________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
------------------------------------------------------------------
(нужное
должностного лица организации)
------------------------------:
подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество ________________________________________
2) дата рождения _________________________________________________
3) место рождения ________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации __________________________
телефон __________________________________________________________
5) гражданство ___________________________________________________
6) образование ___________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы ________________________________________
9) профессия, должность __________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________
__________________________________________________________________