Скачивать документы могут только зарегистрированные пользователи! Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь!

Образец заполнения Акта о расследовании несчастного случая на производстве (форма Н-1).

Типовая форма
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу

Утверждаю
Генеральный директор ООО "АБВ-плюс"
________________ А.С.Попов________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))
" 20 " января 2010 г.
м.п.

АКТ N 1
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _19.01.2010г._______________________________________

__________________________7____________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

_ООО "АБВ-плюс", Москва, Ярославский проспект, д. 23, корп. 3____________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность /

Генеральный директор Попов А.С.______________________________________________

ОКОНХ основного вида деятельности / фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

________________________________________________________________________________

Наименование структурного подразделения:___отдел продаж__________________________

3. Организация, направившая работника _____________________________________________

(наименование, место нахождения,

________________________________________________________________________________

юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:_Инженер по охране труда______

__Петров Д.В., начальник отдела кадров Иванова С.И._______________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _Пчелкин Д.Ю.______________________________________________

пол (мужской, женский) мужской__________________________________________________

дата рождения 05.07.1972г.________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________________

профессия (должность) менеджер по продажам______________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 5 лет 3 месяца_______

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 3 года 7 месяцев___________________________________

(число полных лет и месяцев)