Типовая форма
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
Утверждаю
Генеральный директор ООО "АБВ-плюс"
________________ А.С.Попов________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))
" 20 " января 2010 г.
м.п.
АКТ N 1
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _19.01.2010г._______________________________________
__________________________7____________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
_ООО "АБВ-плюс", Москва, Ярославский проспект, д. 23, корп. 3____________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность /
Генеральный директор Попов А.С.______________________________________________
ОКОНХ основного вида деятельности / фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
________________________________________________________________________________
Наименование структурного подразделения:___отдел продаж__________________________
3. Организация, направившая работника _____________________________________________
(наименование, место нахождения,
________________________________________________________________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:_Инженер по охране труда______
__Петров Д.В., начальник отдела кадров Иванова С.И._______________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _Пчелкин Д.Ю.______________________________________________
пол (мужской, женский) мужской__________________________________________________
дата рождения 05.07.1972г.________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________________
профессия (должность) менеджер по продажам______________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 5 лет 3 месяца_______
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 3 года 7 месяцев___________________________________
(число полных лет и месяцев)