Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 15 апреля 2005 г. N 275

Медицинская документация
Наименование медицинской
Учетная форма N 315/у
организации (штамп) Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 апреля 2005 г. N 275

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ХАРАКТЕРЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ
В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И СТЕПЕНИ ИХ ТЯЖЕСТИ

Выдано _______________________________________________________

(наименование организации (индивидуального

предпринимателя), по запросу которой(ого) выдается

медицинское заключение)

о том, что пострадавший __________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст,

занимаемая должность (профессия)

__________________________________________________________________

пострадавшего)

поступил в _______________________________________________________

(наименование медицинской организации, ее структурного

подразделения, куда поступил

__________________________________________________________________

пострадавший, дата и время поступления (обращения))

Диагноз и код диагноза по МКБ-10 _____________________________

(с указанием характера

и локализации повреждений

__________________________________________________________________

здоровья)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения

здоровья при несчастных случаях на производстве указанное

повреждение относится к категории ________________________________

(указать степень тяжести травмы:

__________________________________________________________________

тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Заведующий отделением ___________ ____________________________

(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач___________ ____________________________

Дата (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.