Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 15 апреля 2005 г. N 275
Медицинская документация
Наименование медицинской
Учетная форма N 315/у
организации (штамп) Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 апреля 2005 г. N 275
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ХАРАКТЕРЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ
В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И СТЕПЕНИ ИХ ТЯЖЕСТИ
Выдано _______________________________________________________
(наименование организации (индивидуального
предпринимателя), по запросу которой(ого) выдается
медицинское заключение)
о том, что пострадавший __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст,
занимаемая должность (профессия)
__________________________________________________________________
пострадавшего)
поступил в _______________________________________________________
(наименование медицинской организации, ее структурного
подразделения, куда поступил
__________________________________________________________________
пострадавший, дата и время поступления (обращения))
Диагноз и код диагноза по МКБ-10 _____________________________
(с указанием характера
и локализации повреждений
__________________________________________________________________
здоровья)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения
здоровья при несчастных случаях на производстве указанное
повреждение относится к категории ________________________________
(указать степень тяжести травмы:
__________________________________________________________________
тяжелая, легкая, нужное - вписать)
Заведующий отделением ___________ ____________________________
(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Лечащий врач___________ ____________________________
Дата (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.