Приложение N 3

Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176

┌──────────────────────────────┐
│Форма N _____/У от ... 2001 г.│
└──────────────────────────────┘

ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ

_______ N _______ от "__" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Пол _______________
3. Возраст ___________ (полных лет)
4. Наименование предприятия ______________________________________
(указывается наименование предприятия,
__________________________________________________________________
организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)
5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________