ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА
НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

_________________________________________________________________
(наименование предприятия)

УТВЕРЖДЕН
Руководитель предприятия
(Главный инженер)

НАРЯД-ДОПУСК

на производство работ повышенной опасности от ____________ 199_ г.

I. НАРЯД
1. Ответственному исполнителю работ _______________ с бригадой
в составе ______ человек произвести следующие работы _____________
__________________________________________________________________
(наименование работ)
__________________________________________________________________
(место проведения)
2. Необходимы для выполнения работ:
Материалы ________________________________________________________
Инструменты ______________________________________________________
Защитные сродства ________________________________________________
3. При подготовке и проведении работ обеспечить следующие меры
безопасности _____________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия
__________________________________________________________________
и средства по обеспечению безопасности труда)
__________________________________________________________________
4. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения
работ

-------T------T------------T------------T----------T-------------¬
¦Дата и¦Место ¦Определяемые¦ Допустимая ¦Результаты¦Подпись лица,¦
¦время ¦отбора¦ компоненты ¦концентрация¦ анализа ¦проверившего ¦
¦отбора¦ проб ¦ ¦ ¦ ¦ анализ ¦
¦ проб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+------------+------------+----------+-------------+
+------+------+------------+------------+----------+-------------+
L------+------+------------+------------+----------+--------------

5. Особые условия ____________________________________________
6. Начало работы в __________ ч _______ мин. 19__ г.
Окончание работы в _______ ч _______ мин. 19__ г.

Режим работы _____________________________________________________
(одно-, двух-, трехсменный)
7. Ответственным руководителем работ назначается _____________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
8. Наряд-допуск выдал ________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
9. Наряд-допуск принял ответственный руководитель работы _____
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
10. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок
производства работ согласованы: ответственное лицо действующего
предприятия (цеха, участка) <*> __________________________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
--------------------------------
<*> Пункт следует заполнять только при выполнении работ на
территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.

II. ДОПУСК
11. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в
соответствии с инструкциями ______________________________________
__________________________________________________________________
(наименование инструкций или краткое содержание инструктажа)
провели:
Ответственный руководитель работ _____________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)
<*> ______________________________________________________________
(дата, подпись)
--------------------------------
<*> Оформляется подписью только при выполнении работ на
территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.

12. Инструктаж прошли члены бригады:

-----------------------T-----------------T----T------------------¬
¦Фамилия, имя, отчество¦Профессия, разряд¦Дата¦Подпись прошедшего¦
¦ ¦ ¦ ¦ инструктаж ¦
+----------------------+-----------------+----+------------------+
L----------------------+-----------------+----+-------------------

13. Рабочее место и условия труда проверены. Меры
безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работе __________________________________
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. допускающего к работе представителя
действующего предприятия, дата и подпись)
Ответственный руководитель работ _____________________________
(дата, подпись)
14. Работы начаты в ____ ч ____ мин. 19__ г.
Ответственный руководитель работ _____________________________
(дата, подпись)
15. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы,
приспособления, инструменты и т.п.), люди выведены.
Наряд закрыт в ______ ч ______ мин. 19__ г.
Ответственный исполнитель работ ______________________________
__________________________________________________________________
(дата, подпись)
Ответственное лицо действующего предприятия <*> ______________
__________________________________________________________________
(дата, подпись)
--------------------------------
<*> Оформляется подписью только при выполнении работ на
территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (первый находится у лица, выдавшего наряд, второй - у ответственного руководителя работ), при работе на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (третий экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия). Наряд-допуск регистрируется в специальном журнале.