Утверждена
Приказом Минприроды России
от 22.07.2009 N 221

ФОРМА
ДЕКЛАРАЦИИ БЕЗОПАСНОСТИ ГИДРОТЕХНИЧЕСКИХ СООРУЖЕНИЙ
(КРОМЕ СУДОХОДНЫХ ГИДРОТЕХНИЧЕСКИХ СООРУЖЕНИЙ)

--------------------------------------------------------------------------¬
¦ УТВЕРЖДАЮ: ¦
¦ ¦
¦ Федеральный орган ¦
¦ исполнительной власти, ¦
¦ осуществляющий государственный ¦
¦ надзор за безопасностью ¦
¦ гидротехнических сооружений ¦
¦ ___________ ____________________¦
¦ (подпись) (фамилия, инициалы ¦
¦ руководителя) ¦
¦ ¦
¦ "__" ____________ 20__ г.¦
¦ (дата) ¦
¦ ¦
¦ ДЕКЛАРАЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ¦
¦ ¦
¦ __________________________________________________________ ¦
¦ (наименование гидротехнического сооружения ¦
¦ (комплекса гидротехнических сооружений)) ¦
¦ ¦
¦____________________________________ ¦
¦ (код гидротехнического сооружения) ¦
¦ ¦
¦____________________________ ¦
¦ (регистрационный номер) ¦
¦ ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦ (полное и сокращенное наименование организации-декларанта, подпись, ¦
¦ фамилия, инициалы руководителя организации или подпись, фамилия, ¦
¦ инициалы декларанта) ¦
L--------------------------------------------------------------------------