УТВЕРЖДАЮ

Руководитель предприятия
_______________________
"____" ____________ 19__

АКТ
ПРОВЕРКИ ПРОТИВОПОЖАРНОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА
(ЦЕХА, УЧАСТКА)

Пожарно - техническая комиссия ________________________________
_______________________________________________________ в составе:
(наименование предприятия)
председатель комиссии: ___________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: __________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
в период с ____________________ по ___________________ 19 _____ г.
провела противопожарное обследование _____________________________
__________________________________________________________________
(предприятие или структурные подразделения, которые проверялись)
-------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------
КОМИССИЯ ВЫЯВИЛА:
-------------------------------------------------------

требований правил пожарной безопасности (общеобъектовой
инструкции о мерах пожарной безопасности), подлежащие

-------------------------------------------------------
┌───┬──────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────┐
│ N │Мероприятия, предлагаемые │Намечаемые сроки │Отметка об│
│п/п│для устранения нарушений │устранения нарушений и │устранении│
│ │противопожарных требований│ответственный исполнитель│нарушений │
└───┴──────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────┘

Подписи членов ПТК

"___" _____________19__ г.

Контрольные проверки устранения нарушений противопожарных
требований

Дата Номера невыполненных
противопожарных
мероприятий Проверяющий Ознакомлен
должность подпись должность подпись

Принимаемые меры в отношении лиц, виновных в невыполнении
противопожарных требований (дисциплинарная практика)

Дата Должность, Ф.И.О. привлекаемого
к дисциплинарной ответственности N приказа, распоряжения
по предприятию