УТВЕРЖДАЮ
Руководитель предприятия
_______________________
"____" ____________ 19__
АКТ
ПОЖАРНО - ТЕХНИЧЕСКОЙ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ПРИЧИНЫ ПОЖАРА
__________________________________________________________________
(наименование проверяемого объекта)
Комиссия в составе:
председатель ПТК: _____________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
члены ПТК: ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
составили настоящий Акт по результатам проверки причины пожара,
происшедшего "___"______________ 199_ г. в _______________________
__________________________________________________________________
по адресу: _______________________________________________________
Проверкой установлено: пожар произошел ________________________
__________________________________________________________________
(дается полная характеристика объекта пожара: этажность,
__________________________________________________________________
материал стен, перекрытий, наличие чердака и подвала;
__________________________________________________________________
электро-, водо- и теплоснабжение, телефонная сеть, лифт и пр.;
__________________________________________________________________
расположение очага пожара, наличие в месте наибольших огневых
__________________________________________________________________
повреждений электроприборов, приборов отопления и наличие
__________________________________________________________________
протечек; заключения специалистов по возможным источникам
__________________________________________________________________
зажигания; пути распространения огня и характерные огневые
__________________________________________________________________
повреждения конструкций, оборудования, мебели, вещей;
__________________________________________________________________
количество уничтоженных (поврежденных) огнем комнат
__________________________________________________________________
и площадей; предполагаемый ущерб - прямой и косвенный)
Комиссия считает, что наиболее вероятной причиной пожара стало:
__________________________________________________________________
(внесение открытого источника зажигания;
__________________________________________________________________
аварийная работа электропроводки и т.п.)
Виновным в возникновении пожара является ______________________
_________________________________________________________________,
нарушивший требования ППБ 01-93 (Инструкции о мерах пожарной
безопасности, принятой на предприятии) ___________________________
(указать конкретные пункты
__________________________________________________________________
нарушений)
В целях предупреждения подобных случаев пожаров комиссия
предлагает: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ПТК: _____________________________________________
(подпись)
Члены ПТК: ____________________________________________________
(подпись)
