Приложение N 5
к Административному регламенту
Федерального медико-биологического
агентства по исполнению
государственной функции по организации
и осуществлению государственного
санитарно-эпидемиологического надзора
в отдельных отраслях промышленности
с особо опасными условиями труда
и на отдельных территориях

(Образец)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Региональное (Межрегиональное) управление N ___

(точный почтовый адрес, номера телефона и факса,
электронный адрес)
------------------------------------------------------------------

АКТ
по результатам мероприятий по надзору

от "__" ____________ 200_ г.

/div>

На основании распоряжения Руководителя Регионального
(Межрегионального) управления N __________________ ФМБА России
от "__" _________ 200_ г. должностным лицом
__________________________________________________________________
(структурное подразделение, должность, Ф.И.О.
__________________________________________________________________
проводившего мероприятие по надзору (контролю))
__________________________________________________________________
с участием
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителя иной организации)