Приложение
к Положению о расследовании
и учете профессиональных заболеваний

УТВЕРЖДАЮ
Главный врач центра
государственного санитарно-
эпидемиологического надзора
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
(Ф.И.О., подпись)
"__" _____________ год
Печать

АКТ
о случае профессионального заболевания

от "__" __________ года

1. ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения ________________________________

(наименование лечебно-

профилактического учреждения,

юридический адрес)

3. Заключительный диагноз ____________________________________

4. Наименование организации __________________________________

(полное наименование,

______________________________________________________________

отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический

адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)

5. Наименование цеха, участка, производства __________________

6. Профессия, должность ______________________________________

7. Общий стаж работы _________________________________________

8. Стаж работы в данной профессии ____________________________

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и

неблагоприятных производственных факторов ____________________

______________________________________________________________

(виды фактически выполняемых работ в особых условиях,

не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой

"со слов работающего")

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________