Место углового штампа Для страховых органов
предприятия, автовокзала
АКТ
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА АВТОБУСНОМ ТРАНСПОРТЕ
1. Гр. ___________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного пассажира)
являясь пассажиром автобуса, принадлежащего ______________________
__________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, автовокзала, автостанции)
перевозился(ась) по билету серии _____ N ____ рейсом N ________ из
___________ в ___________ и при посадке во время поездки автобусом
(время отправления по расписанию _________ час. ____________ мин.)
получил(а) травму ________________________________________________
__________________________________________________________________
(в автовокзале, на перроне и т.п.)
2. Место, дата и время несчастного случая ________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год, пункт, город, область)
3. Краткое описание обстоятельств несчастного случая _____________
__________________________________________________________________
4. Расследование обстоятельств несчастного случая велось _________
__________________________________________________________________
(наименование органа)
5. Какая оказана первая медицинская помощь и куда отправлен
пострадавший _____________________________________________________
(наименование медицинского учреждения и его
месторасположение)
Акт составлен в ________ час. ______ числа ______ месяца 199_ года
Руководитель предприятия,
автовокзала, автостанции,
автопредприятия ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
