Форма 29-э
__________________________________________________________________
(наименование предприятия газового хозяйства)
"__" _____________ 199_ г.
Представителю газового хозяйства т. ______________________________
(Ф.И.О., должность)
ввиду ____________________________________________________________
(указать причину)
поручается отключить _____________________________________________
(наименование приборов)
в квартире N _______ дома _________ по ул. _______________________
у абонента _______________________________________________________
(Ф.И.О.)