Приложение № 1
к Методическим указаниям ФОМС
от №
В _______________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
от ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации 1
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с :
Рубрики: