Скачивать документы могут только зарегистрированные пользователи! Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь!

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)

Приложение N 2

Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28.05.2001 N 176

Код формы по ОКУД ______________
Код учреждения по ОКПО _________
Министерство здравоохранения Медицинская документация _______
Российской Федерации
Наименование учреждения Форма N ___/у-2001 г.

УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач по
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
(И.О.Ф., подпись)
"__" _____________ 20__ г.
дата
Печать учреждения

САНИТАРНО - ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>

_________________________ N _____
число, месяц, год

--------------------------------
<*> Далее по тексту используется термин "санитарно -
гигиеническая характеристика".

1. Работник ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
1.1. Год рождения ________________________________________________
1.2. Основанием для составления настоящей санитарно -
гигиенической характеристики является извещение __________________
__________________________________________________________________
наименование лечебно - профилактического учреждения,
юридический адрес, дата
2. Наименование предприятия (работодателя) _______________________
полное наименование,
__________________________________________________________________
юридический адрес, фактический адрес, форма собственности,
__________________________________________________________________
коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ
__________________________________________________________________
2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Профессия или должность работника _____________________________
__________________________________________________________________
по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94
3.1. Общий стаж работы ___________________________________________
3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)
__________________________________________________________________

Рубрики:

Или почитайте анекдоты!

Присоединяйтесь