Форма 7
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
"__" _________ 200_ г.
С ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
пострадавшего)
_____________________________ "__" ____________ 200_ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в __ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая на производстве, образованной приказом ________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица
либо наименование
_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,
организации)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______
__________________________________________________________________
(наименование организации и ее структурного
подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -
физического лица; дата несчастного случая)
с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
__________________________________________________________________
Осмотр проводился в присутствии __________________________________
(процессуальное положение,
фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре:
__________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего,
адвокат и др.)
__________________________________________________________________
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент осмотра
__________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
__________________________________________________________________
существа изменений)