Скачивать документы могут только зарегистрированные пользователи! Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь!

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Форма 4

АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)

Расследование ________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого,
со смертельным исходом)

происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая принадлежность

__________________________________________________________________
(код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД),
наименование вышестоящего федерального органа

__________________________________________________________________

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -

физического лица)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего

(пострадавших); фамилии, инициалы,

__________________________________________________________________

должности и место работы других лиц, принимавших

участие в расследовании несчастного

__________________________________________________________________

случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __

_________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на

__________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

__________________________________________________________________

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

--------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)