АКТ N ______
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С ПАССАЖИРОМ НА АВТОТРАНСПОРТЕ
1. Настоящим подтверждается, что гр. _____________________________
(фамилия, имя, отчество
_____________________________ "___" ________ 19__ года в ____ час.
пострадавшего пассажира)
при посадке в автобус
___ мин. --------------------------, (государственный номер) ____,
во время поездки автобусом
й получил(а) травму
следовавши--- по маршруту _____________________, -----------------
м (город) погиб
при следующих обстоятельствах: ___________________________________
(краткое описание обстоятельств
__________________________________________________________________
получения пассажиром травмы, гибели)
__________________________________________________________________
2. Расследование обстоятельств данного несчастного случая (дорожно
- транспортного происшествия) велось _____________________________
__________________________________________________________________
(наименование следственного органа)
"___" ____________ 19__ г. Начальник автотранспортного
предприятия, автовокзала,
автостанции
М.П. ___________________________
(подпись)