Скачивать документы могут только зарегистрированные пользователи! Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь!

Акт о несчастном случае на производстве Форма Н-1ПС

Форма Н-1ПС

Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу

 

УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать (при наличии печати)

АКТ N ____
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия

несчастного случая)

__________________________________________________________________

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой

является (являлся) пострадавший __________________________________

(наименование, место нахождения,

юридический адрес)

__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

__________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении

которого произошел несчастный случай _____________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где

произошел несчастный случай ______________________________________

(наименование и адрес организации,

где проводились тренировочный

процесс или

__________________________________________________________________

спортивные соревнования, описание места происшествия

с указанием опасных факторов, типа используемого

__________________________________________________________________

спортивного оборудования, его основных параметров,

года изготовления и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда

(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием

индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий

труда ___________________________ <*>