Скачивать документы могут только зарегистрированные пользователи! Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь!

Акт о несчастном случае на производстве Форма Н-1

Внизу этой страницы можно скачать Акт по форме Н-1 актуальный на 2019 год.
В другой статье образец заполнения акта Н-1

 

Форма Н-1

Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу

 

УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать (при наличии печати)

 

АКТ N ____
о несчастном случае на производстве

 

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия

несчастного случая,

__________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший ___________________________________________

(наименование, место нахождения,

__________________________________________________________________

юридический адрес, ведомственная и отраслевая

__________________________________________________________________

принадлежность (код основного вида экономической деятельности

по ОКВЭД); фамилия, инициалы работодателя -

__________________________________________________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения __________________________

__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

__________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

__________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

(число, месяц, год)

/первичный, повторный,

Инструктаж на рабочем месте -------------------------------------

(нужное

внеплановый, целевой/

--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении

подчеркнуть)

которой произошел несчастный случай ______________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

__________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

(если не проводилось -

указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

(число, месяц, год,

N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

__________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда

(аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием

индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий

труда _______________________ <*>

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку

условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда)

(наименование, ИНН) ________ <*>

Или почитайте анекдоты!

Присоединяйтесь