ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
От "__" ______ 20__ г. Мед. эксперт ________________
Район _____________________________ ЛПУ __________________________
Ф.И.О. пациента: _________________________________________________
Адрес пациента: __________________________________________________
Возраст: _____________ Пол: _______
Номер амбулаторной карты: _______________
3. Клинический диагноз при данном посещении: 1. Соответствует
реестру. 2. Не соответствует.
Основной: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующий: ___________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Назначены диагностические исследования: 1. Выполнено (с
указанием даты). 2. Не выполнено.
Лабораторные:
А) клинический анализ крови: да, нет (подчеркнуть), дата
проведения ______ (не)соответствует установленным срокам;
Б) клинический анализ мочи: да, нет (подчеркнуть), дата проведения